Un error humano en la preparación de un tratamiento oncológico provocó la muerte de dos pacientes mayores de 60 años, el ingreso de otro en la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) y la hospitalización de un cuarto en planta, mientras que un quinto ya ha recibido el alta. Así lo ha reconocido el director gerente del Hospital Universitario de Burgos, Carlos Cartón, que ha asumido en nombre del centro toda la responsabilidad por lo ocurrido.
Según ha explicado, el fallo se produjo por un error en el «número de la disolución» de los viales administrados, lo que hizo que la pauta del tratamiento se multiplicara por seis respecto a la dosis correcta.
Síntomas de toxicidad y detección del fallo
Los hechos ocurrieron el 18 de diciembre, cuando varios pacientes acudieron al servicio de Urgencias con una sintomatología «compatible con un exceso de toxicidad». Los profesionales detectaron signos hematológicos que alertaron de una toxicidad inesperada, lo que llevó al servicio de Oncología a revisar de inmediato la medicación administrada.
Tal y como ha detallado Cartón, todos los pacientes recibieron una preparación basada en el mismo principio activo, por lo que la ficha de elaboración era común. Aunque los tratamientos no se administraron el mismo día, el error se repitió al mantenerse la misma ficha incorrecta.
Investigación interna
Tras el incidente, el HUBU puso en marcha una investigación interna que revisó todo el proceso del tratamiento oncológico, desde la pauta médica inicial hasta la elaboración final del fármaco.
Cartón ha confirmado que el hospital ya ha revisado todas las fichas de elaboración de medicamentos y ha reforzado los protocolos de seguridad para evitar que se repita una situación similar. Además, el centro ha mantenido varios contactos con las familias de los fallecidos, aunque el gerente ha señalado que desconoce si estas emprenderán acciones legales.
Por su parte, la Gerencia Regional de Salud iniciará el procedimiento de responsabilidad patrimonial que se activa de forma habitual en casos de este tipo.
